介護保険 負担限度額認定申請書

申請書類名

介護保険　負担限度額認定申請書

手数料

無料

概要

所得が低い方に対しては、所得に応じた居住費と食費の自己負担の上限（限度額）が設けられており、介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型施設）などの入所、短期入所の利用の際、申請することにより所得に応じた減免が受けられます。※ただし、一部対象外の施設もありますので入所前に施設にご確認ください。

受付時間

午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日・祝日および年末年始は除く）

郵送での申請も受け付けます（〒504-8555那加桜町1-69 各務原市役所健康福祉部介護保険課 宛）

対象者

下記の1.～3.すべてに該当する方のみ申請対象です。

1. 本人・世帯員全員が市民税非課税
2. 世帯分離中や内縁関係の配偶者がいる場合、その配偶者も住民税非課税
3. 預貯金などの資産合計が以下の条件に該当する方

預貯金などの資産合計が以下の条件

 預貯金などの資産合計が下表に該当する方

介護保険負担限度額認定資産条件（令和3年8月1日以降）

所得要件	単身で	夫婦で
生活保護受給者	要件なし
老齢福祉年金受給者	1,000万円以下	2,000万円以下
前年の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が、80万円以下の方	650万円以下	1,650万円以下
前年の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が、80万円超120万円以下の方	550万円以下	1,550万円以下
前年の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が、120万円超の方	500万円以下	1,500万円以下

備考

• 申請月の初日から減額されます。
• 同じ世帯の中に市民税課税者がいる場合、または、別世帯でも配偶者が市民税課税者の場合は対象となりません。
• 住民税世帯非課税（配偶者含む）の場合でも、預貯金などの資産額が対象要件を超える場合は対象となりません。
• 申請には、お手持ちのすべての通帳の金融機関・口座名義人名などが分かるページと2か月前～申請日までのページの写しが必要です。（配偶者がいる場合は配偶者のものも）
• 定期預貯金や有価証券などをお持ちの場合は、その写しも必要です。
• 平成28年1月から申請書に個人番号記入欄が追加されました。

申請書

下記の添付ファイルから対象の申請書をダウンロードしてご利用ください。

申請対象かどうかを確認するためのフローチャートも添付していますので、ご活用ください。